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天津杜绝“天书病历”有良方

本文摘要:记者从市卫生部门得知,3月起天津市医疗机构将按照国家拒绝,实行《病历书写基本规范》,通过规范化、法制化的手段,严格要求本市在书写病历时做文字工整字迹明晰,内容客观、现实、精确、及时、原始,并用于标准化的外文简写,以便利患者就诊用药。多年来,个别医生由于书写病历过分手写,给患者识读带给相当大艰难,犹如“天书”一般,更容易引起不必要的医患纠纷。 为根治此种现象,市卫生局将从本月起全面实施《病历书写基本规范》。

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记者从市卫生部门得知,3月起天津市医疗机构将按照国家拒绝,实行《病历书写基本规范》,通过规范化、法制化的手段,严格要求本市在书写病历时做文字工整字迹明晰,内容客观、现实、精确、及时、原始,并用于标准化的外文简写,以便利患者就诊用药。多年来,个别医生由于书写病历过分手写,给患者识读带给相当大艰难,犹如“天书”一般,更容易引起不必要的医患纠纷。

为根治此种现象,市卫生局将从本月起全面实施《病历书写基本规范》。该规范拒绝医生书写病历的时间、项目、内容,以及书写用笔、字迹颜色都要有严苛标准。如经常出现错字时应用于双线划出去,标明改动时间,由改动人亲笔签名,不得用风吹、硬、涂抹等方法掩饰或除去原字迹,使原记录确切轮廓。

同时,进修医务人员、试用期医务人员书写的病历,不应经登记医务人员稿件、改动并亲笔签名。另外,对目前本市很多实行的“电子病历”也做出适当规范,拒绝医生不应按规定载入并及时打印机“电子病历”,由涉及医务人员手写亲笔签名。打印机病历编辑过程中不应按权限拒绝展开改动,已完成载入打印机并亲笔签名的病历不得改动。


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